P-2030-2                          本人からの開示、訂正及び削除の求めへの対応に関する規定

確 認

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相談窓口責任者

部門担当者

個人情報に関するご請求票

記入された個人情報はご請求処理のためにのみ使用し、担当者が安全に管理し、社外へ提供することはございません。また、お問合せは弊社相談窓口責任者までお願いいたします。

受付日  年  月  日

1.お名前

2.ご請求年月日

  年   月   日

3.ご住所

(〒   −    )

4.お電話番号

市外局番 (      )     − 

5.ご勤務先名

6.弊社がお預かりしている個人情報につきまして、どのようなご要望をお持ちでしょうか?

お預かりしている個人情報の内容を知りたい。

お預かりしている個人情報の内容を修正して欲しい。

お預かりしている個人情報を削除して欲しい

お預かりしている個人情報を弊社以外の第三者に提供しないで欲しい。

お預かりしている個人情報を弊社内で利用することをやめて欲しい。

お預かりしている個人情報の利用目的を知りたい。

7.開示をご希望される場合、お知りになりたい個人情報をご記入下さい。

8.修正をご希望される場合、どのように修正をすればよろしいでしょうか?

修正前の情報

修正後の情報

9.削除をご希望される場合、どの個人情報の削除をご希望でしょうか?

10.第三者に個人情報を提供しないことをご希望の場合、どの個人情報の提供の停止をご希望でしょうか?

11.弊社内で個人情報を利用しないことをご希望の場合、どの個人情報の利用の停止をご希望でしょうか?

12.お差し支えなければ、今回ご請求をいただいた理由をお聞かせください。

保管部門:相談窓口責任者                                    保管期間:3